Wzór wniosku o udostępnienie obiektu i protokołu zdania

Pobierz wzór

Pliki zawierają część „Treść wzoru” z tej strony.

O wzorze

Wniosek i protokół to dwa najczęściej używane dokumenty przy udostępnianiu świetlic, sal i boisk. Wniosek odpowiada na pytanie, kto, kiedy i po co chce skorzystać z obiektu. Protokół potwierdza, w jakim stanie obiekt został wydany i zwrócony. Jeżeli po imprezie brakuje krzeseł albo licznik prądu pokazuje więcej niż zwykle, protokół jest jedynym dokumentem, do którego da się odwołać.

Ten wzór zawiera oba dokumenty, przygotowane tak, żeby wypełnienie zajmowało kilka minut. Pola są ograniczone do informacji potrzebnych do obsługi sprawy. Nie ma w nich numeru PESEL ani numeru dowodu osobistego. Jeżeli takie dane są w danej jednostce uznawane za konieczne, podstawę ich zbierania trzeba ustalić z inspektorem ochrony danych.

Wniosek, potwierdzenie, protokół: trzy różne etapy

Dokument	Kto wypełnia	Po co
Wniosek	korzystający	Zgłoszenie terminu, celu i osoby odpowiedzialnej
Potwierdzenie (lub odmowa)	zarządca	Rozstrzygnięcie wniosku i warunki: godziny, opłata, termin wpłaty
Protokół przekazania i zwrotu	opiekun i korzystający	Stan obiektu przy wydaniu i odbiorze, klucze, liczniki, uwagi

Częstym błędem jest traktowanie złożonego wniosku jako potwierdzenia. Mieszkaniec, który zapisał się w zeszycie, uważa sprawę za załatwioną, a zarządca jeszcze jej nie rozpatrzył. Dlatego wzór wyraźnie rozdziela te etapy.

Kiedy wniosek papierowy nie jest potrzebny

Jeśli rezerwacje są przyjmowane w portalu, dane z wniosku mieszkaniec podaje w formularzu rezerwacji, a potwierdzenie dostaje e-mailem. Papierowy wniosek pozostaje przydatny dla osób, które nie korzystają z internetu. Pracownik przenosi wtedy jego treść do tego samego kalendarza, z którego korzystają pozostali. Protokół przekazania zwykle zostaje w formie papierowej, bo sporządza się go na miejscu.

W ZAJMIJ.TO protokół można wgrać jako szablon DOCX. System wypełni go danymi rezerwacji, obiektu i organizacji, a pracownik wydrukuje gotowy dokument przed wydaniem kluczy. Więcej informacji zawierają strony funkcje systemu i rezerwacja świetlic wiejskich online.

Jak dopasować wzór

Wpisać nazwę zarządcy i obiektu w nagłówkach.
Usunąć zbędne pola, na przykład NIP, jeśli obiekt nie jest udostępniany firmom.
Dopasować oświadczenia do regulaminu, który obowiązuje w jednostce. Wzór regulaminu jest dostępny na stronie regulamin świetlicy wiejskiej.
Dołączyć klauzulę informacyjną RODO albo odesłanie do niej, według wzoru klauzuli informacyjnej dla osób rezerwujących.

Treść wzoru

Pola do uzupełnienia: [w nawiasach kwadratowych]. Postanowienia opcjonalne: „(opcjonalnie)”.

Część A. Wniosek o udostępnienie obiektu

[Nazwa zarządcy - urząd gminy / jednostka] [adres]

Wniosek o udostępnienie obiektu

Obiekt: [nazwa obiektu, adres] - [cały obiekt / część: …]
Termin: dnia [data] od godz. [ ] do godz. [ ]
- czas przygotowania przed wydarzeniem: od godz. [ ]
- czas uporządkowania po wydarzeniu: do godz. [ ]
- (opcjonalnie) dla terminów powtarzających się: [dni tygodnia, godziny, okres od … do …; lista dat w załączniku]
Cel korzystania: [np. zebranie, zajęcia, uroczystość rodzinna, trening, wydarzenie otwarte]
Przewidywana liczba uczestników: [ ]
Wnioskodawca:
- imię i nazwisko albo nazwa podmiotu: [ ]
- (opcjonalnie) NIP - jeśli wnioskodawca prowadzi działalność lub jest organizacją: [ ]
- adres do korespondencji: [ ]
Osoba odpowiedzialna za przebieg korzystania (jeśli inna niż wnioskodawca): [imię i nazwisko]
Kontakt: telefon [ ], e-mail [ ]
(opcjonalnie) Dodatkowe potrzeby: [kuchnia, nagłośnienie, stoły, dostęp do szatni]
(opcjonalnie) Wnioskuję o zwolnienie z opłaty / ulgę na podstawie [wskazać podstawę z cennika]

Oświadczenia wnioskodawcy

Zapoznałem(-am) się z regulaminem korzystania z obiektu [nazwa dokumentu, data] i zobowiązuję się go przestrzegać.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie oznacza udostępnienia obiektu. O rozpatrzeniu wniosku zostanę poinformowany(-a) [e-mailem / telefonicznie / pisemnie].
Zapoznałem(-am) się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych [miejsce udostępnienia klauzuli].

[miejscowość, data] - [podpis wnioskodawcy]

Rozstrzygnięcie wniosku (wypełnia zarządca)

[ ] Obiekt udostępniono w terminie: [data, godziny]
[ ] Odmowa udostępnienia. Uzasadnienie: [ ]
Opłata: [kwota brutto zgodnie z cennikiem / zwolnienie - podstawa], termin i sposób wpłaty: [ ]
(opcjonalnie) Kaucja: [kwota], sposób wpłaty: [ ]
Osoba wydająca klucze: [imię i nazwisko, telefon]

[data] - [podpis osoby upoważnionej]

Część B. Protokół przekazania i zwrotu obiektu

Protokół przekazania i zwrotu obiektu

Dotyczy: [nazwa obiektu], udostępnionego na podstawie [wniosku z dnia … / rezerwacji nr …] dla [nazwa korzystającego].

1. Przekazanie - dnia [data], godz. [ ]

Pozycja	Stan przy przekazaniu
Pomieszczenia (czystość, uszkodzenia)	[ ]
Wyposażenie (stoły, krzesła, sprzęt kuchenny, inne - liczba sztuk)	[ ]
Liczniki (prąd, woda, gaz - jeśli opłata od nich zależy)	[ ]
Liczba przekazanych kluczy / kart	[ ]
Uwagi	[ ]

Przekazujący (opiekun): [podpis] - Przyjmujący (korzystający): [podpis]

2. Zwrot - dnia [data], godz. [ ]

Pozycja	Stan przy zwrocie
Pomieszczenia (czystość, uszkodzenia)	[ ]
Wyposażenie (braki, uszkodzenia)	[ ]
Liczniki	[ ]
Liczba zwróconych kluczy / kart	[ ]
Stwierdzone szkody i ich opis	[ ]
(opcjonalnie) Zdjęcia wykonane przy odbiorze	[tak / nie]

[ ] Obiekt przyjęto bez zastrzeżeń.
[ ] Obiekt przyjęto z zastrzeżeniami opisanymi powyżej. Sposób rozliczenia szkód zostanie ustalony zgodnie z regulaminem.

Zwracający (korzystający): [podpis] - Przyjmujący (opiekun): [podpis]

Komentarz: protokół nie przesądza o odpowiedzialności za szkodę, a jedynie dokumentuje stan obiektu. Zasady rozliczenia wynikają z regulaminu i przepisów prawa cywilnego. Zdjęcia osób uczestniczących w wydarzeniu nie są potrzebne; wystarczy fotografować pomieszczenia i wyposażenie.

Aktualizacja wzoru: 04.11.2026. Stan prawny na 02.11.2026.